许可人：______________________（以下称甲方）
被许可人：____________________（以下称乙方）
经甲方和乙方协商，达成协议如下：
1.甲方许可乙方自____年____月____日至____年____月____日在________商品上使用甲方注册的第________号_____________。
2.乙方应付给甲方许可使用报酬________元，支付办法为__________________。
4.甲方保证____________________________________________________。
5.乙方保证____________________________________________________。
本合同一式________份，副本送__________________县（市、区）工商行政管理局存查。
甲方：______________（章戳）
负责人：____________（签章）
乙方：______________（章戳）
负责人：____________（签章）
签订时间：____年____月____日
签订地点：__________________
_____使用许可合同备案表
国家工商行政管理局_____局：
__________厂（公司）注册的第________号_____________（_____注册证的影印件/复印件附后），根据《_____法》第二十六条规定，许可________厂（公司）使用。经双方协议，签订_____使用许可合同，请予备案。
许可使用的_____：__________________________________（贴_____图样，并由注册人骑缝盖章）
许可使用的商品：____________________________
许可使用期限：____________________________
具体使用许可条件，见所附的许可合同副本。
许可人：________（章）
被许可人：______（章）
地址：________________
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