各类疫情防控表格登记表报告表

各类疫情防控表格登记表报告表

附件：1、项目员工健康情况申报卡 2、作业人员进场登记表

3、消毒情况记录表 4、日常体温监测记录表 5、来访人员登记表 6、车辆出入信息登记表 7、防控疫情用品领用登记表 8、疫情防控承诺书

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项目员工健康情况申报卡

您好！为切实有效地预防新型冠状病毒感染肺炎疫情，确保您和他人健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！

姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 所在工点： 现居住地： 市县 街道（乡镇） 社区 （门牌号）

1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。

□发热（≥37.3℃） □干咳 □乏力 □胸闷 □呼吸困难 □腹泻 □流涕 □咳痰 □其他症状 □无症状 2、是否湖北返回人员？ □是 □否

3、过去14天是否旅居湖北？ □是 □否 若选择“是”，最后返回时间： 月 日

4、过去14天是否接触过在湖北旅居的人员？ □是 □否 若选择“是”，最后接触时间： 月 日

5、过去14天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？ □是 □否

若选择“是”，最后接触时间： 月 日

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我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。 签名： 日期：

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作业人员进场登记表

工程名称：

出发交通工具序号 姓名 性别 年龄 电话 出发地 出发日期 （如火车、飞机、自驾） 接触人员、同行人员 目前身体状况是否有武汉（感冒发热） 旅居或接触 各类疫情防控表格登记表报告表

消毒情况记录表

工程名称：

日期 消毒时间 消毒区域 责任人 备注 各类疫情防控表格登记表报告表

日常体温监测记录

工程名称： 序号 姓名 工种 是否存在发热、干咳、乏力、上午体温（℃） 下午体温（℃） 呼吸不畅、腹泻等情况 备注 各类疫情防控表格登记表报告表

来访人员登记表

工程名称： 日期 时间 姓名 电话 单位 是否存在发热、干咳、乏力、体温（℃） 呼吸不畅、腹泻等情况 备注 各类疫情防控表格登记表报告表

车辆出入信息登记表

工程名称：

日期 车牌号 驾驶员 电话 同乘人员 进场时间 出场时间 备注 各类疫情防控表格登记表报告表

防控疫情用品领用登记表

领用时间 物品名称 数量 部门 领用人 备注 各类疫情防控表格登记表报告表

预防新型冠状病毒肺炎承诺书

我承诺服从项目部和协作队伍班组管理，严格执行项目管理制度，落实各项安全措施，正确使用劳动保护用品，遵守操作规程，杜绝“三违”，落实“四不伤害”，加强现场文明施工，配合项目积极做好新型冠状病毒疫情防控工作：

1、本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状，不隐瞒病史，身体健康；

2、本人承诺进入工地前接受体温监测，登记个人信息，说明入场前14天至今行动轨迹；

3、本人承诺上班期间佩戴防护口罩；工作期间不闲逛、不串岗，如因工作需要共同作业的，尽量保持1米以上安全距离；

4、本人承诺不聚集闲谈，不聚集就餐；

5、本人承诺下班后尽量不外出，做好宿舍通风，如需外出戴好口罩，不去人员密集场所，不握手，不聚会；

6、本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹，放到指定垃圾箱； 7、本人承诺讲卫生、勤洗手，不乱扔垃圾；

8、本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、流涕、咳痰等症状时，立即上报施工负责人、项目部，主动接受隔离和到发热门诊就诊。

承诺人：

年 月 日

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疫情防控期间人员出入登记表

进、出事由 车辆单位测是身身份姓校时牌号 或居量否份 证号 间 住地 体到名 温 过进出校日期 严重疫区 是否联系接触电话 过确诊或疑似病例 备注 注：1、本单位教职工只需登记姓名、时间、事由。2、同一车辆的所有人员都须详细测量、审查、登记。

中小学

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新冠肺炎疫情防控承诺书

在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的背景下，作为一名学生，为了自己和他人的身心健康，必须切实履行防控疫情的安全责任！为此，我郑重承诺：

1.我会严于律己。我会自觉遵守国家、省市县以及学校出台的疫情防控各项规定，并无条件地严格遵照执行。

2.我会自觉遵守。在学校实行封闭式管理时，我会自觉遵守学校进校测量体温、有发热症状的不得进入等防疫防控相关规定。

3.我会及时汇报。一旦出现发热、咳嗽等症状，我会自觉及时到定点医院发热门诊就诊，如有疫情重点地区旅居史和确诊或疑似病例密切接触史，第一时间向班主任、学校报告，绝不谎报瞒报。

4.我会坚守家中。我不和家人出入农贸市场、超市、药店等公共场所，若因病须去医院就诊也一定佩戴口罩，并做到勤洗手、勤消毒。

5.我会提醒监督。我会提醒督促爸爸妈妈，不串门、不聚餐、不参加聚众打牌等活动。动员家人、亲属，积极主动参与疫情防控工作。

6.我会积极配合。我不参加任何形式的线下集中补课，绝不传播违背党和国家方针政策的言论，做到不造谣、不信谣、不传谣。

7.我会做好表率。坚决服从学校防疫工作安排，防疫从自身做起，积极参加体温监测，协助老师做好教学设备消毒，一旦发热立即自觉隔离，对自己上报信息真实性负责，做好表率。

8.我会关注健康。我会自觉配合家长做好每天的体温测试，关注自己每天的身体状况和体温变化。早睡早起，适当运动、合理饮食、劳逸结合，确保家校沟通顺畅。

以上承诺，我将主动接受社会监督，请各位同学、家长、老师予以监督！

承诺人：

20xx年 x x月 xx日

师生员工健康监测卡

性别 联系方式 班级 （部门） 姓名 各类疫情防控表格登记表报告表

1月1日后 省外（包括境外）旅居史（包括家属） 与确诊病例和疑似病例接触史 病史 药物过敏史 日期 个人身体状况 家庭成员身体状况 体温 、乏力、干咳有无发热（≥37.3℃）、乏力、干（℃有无发热（≥37.3℃）；若有特殊咳等症状？若无，填“无”；若有） 等症状？若无，填“无”情况，详细说明。 特殊情况，详细说明。 3月24日 3月25日 3月26日 3月27日 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 以此类推 注：1.返校前居家期间，可用电子版记录，也可按此表格式画好表格进行记录；电子文本返校前一天输出打印；返校当天上交纸制表格。

2.每天如实填写，教职工及家长需在表格下方签名确认。 ．．3、此表填写时间从xx月xx日开始直至开学。

承诺书 我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题。 教职工或学生和家长（学生监护人）签名： 提交日期：20xx年xx月

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