食品经营许可注销申请书
经营者名称（加盖公章）： 申 请 日 期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 1
附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件； □4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明； □5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图； □6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明； □7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料； □9.自备水源应提供安全检测报告； □10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书； □11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 2
食品经营许可注销申请表
经营者 名 称 许可证编号 申请人 联系电话 注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 3
委托书
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：
年 月 日
备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） 4
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）
5
食品经营许可注销审核意见表
经营者 名 称 许可证 编 号 法定代表人（负责人） 注销许可原 因 受理人员签字： 年 月 日 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 受理意见 核准意见 备 注
6
自我保证声明
XXX公司：
本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。
特此声明
XXX公司
法定代表人（负责人）签字盖章
年 月 日
7
NO：
食品经营许可注销申请书
经营者名称（加盖公章）：：沈阳市XXX（与工商执照一致） 申 请 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日 敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料
□1.食品经营许可证正本、副本；
□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明； □7.食品安全管理制度；
□8.食品安全管理人员培训证明材料； □9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；
□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；
□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；
□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；
□16.其他资料。
食品经营许可注销申请表 经营者
8
名 称 食品经营许可证登记情况 许可证编号 JYXXXXXXXXXXXXXX 申请人 法定代表人 或负责人 联系电话 ................................ XXXXXXXXXXX 注销许可原因
注销实际情况
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： XXX 指定代表或委托代理人签字：XXX
XXXX 年 X 月 X 日 XXXX年 X 月 X 日
委托书
兹委托 XXX （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理， (名称) 沈阳市XX区 XXXX店 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□√ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□√ 同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□√ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ √ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自 XXXX年 X 月 X 日至 XXXX 年 X 月 X 日 委托代理人签字： XXX 委托代理人联系方式：固定电话 XXXXXXXX 移动电话 XXXXXXXXXXX
法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：XXX
XXXX年 X 月 X 日
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备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）
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