行政处罚委托书
委托方：
受托方：
大连市人民政府法制办公室制发
行 政 处 罚 委 托 书
委 托 方： 住 所： 受委托方： 住 所：
为保证 管理 的及时、有效性，根据《中华人民共和国行政处罚法》和
的有关规定，
经协商，委托方将部分行政处罚职权委托给受委托方代为行使，具体事宜如下： 一、委托范围及权限
二、执法依据
三、委托责任
四、委托期限
五、其他事项
此委托书一式三份，双方签字盖章后生效。
委托方：
法定代表人：
受委托方：
法定代表人：
（公章） （印章） 职务： （公章） （印章） 职务：年 月 日
行政处罚受委托组织登记表
委托机关名称 受委托组织名称 法定代表人 住 所 组织性质 编制人数 职 务 电 话 经费来源 执法人员数 批准成立机关及文号 执法证件及制发机关 执法文书及制发机关 和 具 业 有 务 熟 的 悉 工 有 作 关 人 法 员 律 情 况 对 检 违 查 法 和 行 鉴 为 定 进 条 行 件 技 情 术 况 接 受 委 行 托 政 情 处 况 罚 受委托组织印鉴 受委托组织法定代表人印鉴 年 月 日 年 月 日 备 注 注：本表一式三份，填报单位、上级主管部门、备案登记部门各执一份。
大连市人民政府法制办公室制发
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