尊敬的 ：
您好!我是 中学 班学生 ，因为 需要请假(时间)从 到 (星期 )，去往(地点) ，请假期间有效联系方式 。(陪同人员 )。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负;在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
学生本人签字：
班主任签字：
值日教师签字： 中学
日 期：