委托人(单位)：法定代表人(负责人)：职务：住址：电话：
受委托人姓名：性别：年龄：住址：电话：身份证号码：
现委托在我(单位)一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;
2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我(单位)均予以承认。
委托期限：年月日至年月日。
受委托人(签章)：委托人(签章)：
年月日年月日
注：若有涂改，须加盖委托人印章。