原告：_________________，女，汉族，_____年_____月_____日出生
地址：_________________电话：_________________
被告：_________________，女，汉族，_____年_____月_____日出生
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被告：_________________，女，汉族，_____年_____月_____日出生
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诉讼请求：_________________
一、
二、
三、本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日